CHAMPIONNAT DE KARATÉ YUKAN 2023

FICHE MÉDICALE – COMBAT KNOCKDOWN

Tous les combattants inscrits en Combat Knockdown doivent soumettre leur fiche médicale – en complétant et soumettant le formulaire ci-dessous – pour assurer leur participation.

Non-résidents du Canada: Une police d’assurances est exigée et devra être présentée lors de la pesée des combattants.

Période d’inscription: du 8 mai au 5 juin 2023

IDENTIFICATION DU COMBATTANT KNOCKDOWN / KNOCKDOWN FIGHTER IDENTIFICATION

Votre prénom / Your First Name(Nécessaire)

Votre Nom / Your Last name(Nécessaire)

Sexe / Gender(Nécessaire)

Masculin / Male

Féminin / Female

Date de naissance / Birthdate(Nécessaire)

AAAA - MM - JJ

Vous devez être âgé.e d'au moins 18 ans le 10 juin 2023
You must be at least 18 years old on June 10, 2023

Adresse Courriel / Email Address(Nécessaire)

Un courriel de confirmation sera envoyé à cette adresse.
A confirmation email will be sent to this address.

Êtes-vous un résident du Canada? / Are you a resident of Canada?(Nécessaire)

Oui - Yes

Non - No

Votre pays de résidence / Your Country of Residency(Nécessaire)

Seuls les résidents du Canada ou des États-Unis peuvent s'inscrire au Yukan 2023
Only residents of Canada or the Unites States can register for the Yukan 2023

Police d'assurance Santé et Hospitalisation / Health and Hospitalization Insurance Policy(Nécessaire)

Vous devez fournir une preuve de cette police d'assurance au comité du Yukan 2023 d'ici le 9 juin 2023.
You must provide a proof of this Insurance Policy to the Yukan 2023 Committee by June 9, 2023.

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX / MEDICAL INFORMATION

Maladies et Conditions médicales / Illnesses and Medical Conditions(Nécessaire)

Cochez les maladies et conditions médicales dont vous souffrez ou avez souffert, s'il y a lieu.
Check the illnesses and medical conditions you suffer from or have suffered from, if any.

Port de lentilles cornéennes - Wearing contact lenses

Troubles de la vue, infection ou blessure aux yeux - Eyesight trouble, eye infection or injury

Perte partielle de l'ouie, infection ou blessure aux oreilles - Partial earing loss, ear infection or injury

Asthme - Asthma

Fièvre rhumatismale, tuberculose, pleurésie - Rheumatic fever, tuberculosis, pleurisy

Désordre rénal ou urinaire, un seul rein - Kidney or urinary disorder, only one kidney

Diabète - Diabetis mellitus

Indigestion, vomissements, crampes abdominales - Indigestion, vomiting, stomach cramps

Dépression nerveuse, blessure à la tête, convulsion - Nervous breakdown, head injury, convulsion

Infection aiguë - Acute infection

Fractures, luxures, foulures graves - Fractures, dislocations, severe sprains

Épilepsie (chez l'athlète ou dans la famille) - Epilepsy (athlete or family)

AUCUNE DE CES MALADIES OU CONDITIONS MÉDICALES - NONE OF THESE ILLNESSES OR MEDICAL CONDITIONS

Symptômes / Symptoms(Nécessaire)

Cochez les symptômes que vous avez éprouvés récemment, s'il y a lieu.
Check the symptoms you experienced recently, if any.

Maux de tête - Headaches

Nausées et vomissements - Nausea and vomiting

Vision trouble ou double - Blurred or double vision

Confusion

Étourdissements, vertiges - Dizzy spells, vertigo

Manque de concentration - Lack of concentration

Perte de mémoire - Memory loss

Difficulté d'élocution - Speech difficulty

Fatigue - Tiredness

Manque d'énergie à l'entraînement - Lack of drive during training

Comportement inhabituel - Unusual behavior

Sautes d'humeur - Mood swings

AUCUN DE CES SYMPTÔMES - NONE OF THESE SYMPTOMS

Anomalies (Athlète féminine) / Anomalies (Female Athlete)(Nécessaire)

Cochez les anomalies que vous avez éprouvées récemment, s'il y a lieu.
Check the anomalies you experienced recently, if any.

Masses aux seins, saignements ou autre anomalie de la glande mammaire - Lumps, bleeding or other anomaly of the mammary gland

Anomalies liées aux menstruations (absence, saignements anormaux, douleurs pelviennes) - Anomalies related to menstruation (absence, abnormal bleeding, pelvic pain)

Grossesse possible - Possible pregnancy

Grossesse confirmée - Confirmed pregnancy

AUCUNE DE CES ANOMALIES - NONE OF THESE ANOMALIES

Médication au cours des 90 derniers jours / Medication over the last 90 days(Nécessaire)

Prenez-vous ou avez-vous pris des médicaments au cours des 90 derniers jours?
Are you taking or have you taken medication during the last 90 days?

Oui - Yes

Non - No

Nom des médicaments / Name of Medication(Nécessaire)

Saisir le nom du ou des médicaments - Enter the name of the medication

AUTHENTICITÉ DES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX - AUTHENTICITY OF MEDICAL INFORMATION

Confirmation de l'authenticité des renseignements / Confirmation of the authenticity of the information(Nécessaire)

Je confirme que l’information contenue dans cette fiche médicale est exacte au meilleur de ma connaissance et je prends toute la responsabilité des erreurs qui pourraient s’y retrouver.
I confirm that the information contained in this Medical Form is true to the best of my knowledge and I take upon me all the errors that could be found in it.

Je confirme / I confirm

CONFIDENTIALITÉ DES RENSEIGNEMENTS / INFORMATION CONFIDENTIALITY

Ces renseignements médicaux sont requis dans le seul but d'assurer la sécurité de l'athlète et d'optimiser les soins de premier recours qui lui seront prodigués, le cas échéant. Ces renseignements seront transmis directement à l'équipe médicale qui sera sur place lors des combats et demeureront strictement confidentiels.
This medical information is required solely to ensure the safety of the athlete and optimize first aid care that will be administered, if need be. This information will be directly forwarded to the medical team that will be on site during the fights and will remain strictly confidential.

MERCI DE PARTICIPER AU YUKAN 2023 / THANK YOU FOR YOUR PARTICIPATION

VEUILLEZ VÉRIFIER L'INFORMATION CONTENUE DANS CE FORMULAIRE AVANT DE LE SOUMETTRE. - UN SEUL FORMULAIRE PAR COMBATTANT.E
PLEASE VERIFY THE INFORMATION ENTERED IN THIS FORM BEFORE SUBMITTING IT. - ONLY ONE FORM PER FIGHTER

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